WNIOSEK O WYDANIE LEGITYMACJI FARMACEUTY
LUBUSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY APTEKARSKIEJ W ZIELONEJ GÓRZE
Lubuska Okręgowa Izba Aptekarska
Al. Wojska Polskiego 36
65-077 Zielona Góra
Imię:……………………………………………………………………………………………..
Nazwisko:………………………………………………………………………………………
Data urodzenia:………………………………………………………………………………..
Numer Prawa Wykonywania Zawodu:………………………………………………………
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Miejsce i adres wykonywania zawodu:……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:…………………………………………………………………………...
Wnioskuję o wydanie Legitymacji Farmaceuty Lubuskiej Okręgowej Izby Aptekarskiej w Zielonej Górze:
* po raz pierwszy
* o wydanie duplikatu, z powodu…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
* o wymianę legitymacji, z powodu aktualizacji danych: …………………………….
………………………………………………………………………………………………......
- 2 –
Do wniosku załączam:
* aktualne zdjęcie ( np. legitymacyjne) lub * zdjęcie w postaci elektronicznej,
* dotychczasową legitymację nr…….. ( w przypadku wymiany legitymacji)
……………………………………….. ………………………………………….
/ miejscowość i data / / podpis /
* właściwe podkreślić
___________________________________________________________________________
Wypełnia LOIA:
___________________________________________________________________________
Data wpłynięcia wniosku:……………………………………………………….
Podpis przyjmującego:………………………………………………………….
___________________________________________________________________
Legitymację Farmaceuty LOIA numer:……………………………………….
Wydano dnia:……………………………………………………………………
Podpis farmaceuty:…………………………………………………………….
___________________________________________________________________________
|
